附件5

湖北名师工作室申报表

（高等学校）

主持人姓名:
主讲课程:
学科门类:
推荐高校（盖章）:

填表时间 年 月 日

中共湖北省委人才办 湖北省教育厅制

填表说明

1. 本表建议用打印方式填写，填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。

2. 学科门类限填：（1）哲学；（2）经济学；（3）法学；（4）教育学；（5）文学；（6）历史学；（7）理学；（8）工学；（9）农学；（10）医学；（11）军事学；（12）管理学；（13）艺术学。

3. 推荐高校名称按单位公章全称填写。

4. 出生日期请填写8位数字，如19620101。

5. 政治面貌限填中共党员、中共预备党员、共青团员、民革党员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派人士和群众。

6. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间为2021年8月31日。

7. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。

8. 表中栏目没有内容的填“无”。

申请人承诺：

本人承诺以下所填内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

申请人（手写签名）：

2021年 月 日

一、主持人基本情况

主持人姓名
出生日期
性别
政治面貌
民族
身份证件类型	( 居民身份证 ( 香港特区护照/身份证明

( 澳门特区护照/身份证明 ( 台湾居民来往大陆通行证 ( 护照
身份证件号码
最终学历

（最终学位）
授予单位
授予时间
参加工作时间
从事高等教育教学工作年限
现任职业技术职务

（晋升时间）
现任行政职务

（任命时间）
固定电话
移动电话
电子邮箱
联系地址、邮编
何时何地受何奖励（限填10项，按重要性排序）	奖励名称	颁奖部门	获奖时间	署名次序
主要学习经历（从本科开始填写）
起止时间	学习单位	所学专业/所从事学科领域
主要工作经历
起止时间	工作单位	所担任的行政职务
学生评价情况

（限填400字）

二、团队主要成员情况

序号	姓名	出生年月	政治面貌	职称/

职务	最终学历/学位	工作单位	学科专业

三、师德表现情况

师

德

师

风

表

现

（包括主持人和团队成员，限填800字以内）

主

持

人

所

获

相

关

荣

誉	序号	荣誉名称	颁奖部门	获奖时间	署名次序
团

队

成

员

所

获

相

关

荣

誉	序号	荣誉名称	颁奖部门	获奖时间	署名次序
四、教学工作情况

1.主持人主讲课程情况（2015-2021学年）

课程名称	起止时间	课堂教学学时	授课班级	总人数

2.主持人教学手段开发、应用情况

（介绍主持人开发教学手段及相关应用等方面的情况，限填800字以内）

3.其他教育教学工作

（介绍主持人和团队成员开展班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等情况，限填800字以内）

4.教学内容更新和教学方法改革情况

（介绍主持人和团队成员教学内容更新和教学方法改革情况，限填500字以内）
承担重要教学改革项目情况

类别	项目名称	项目来源	经费(万元)	主持/参加	起止日期
主

持

人
团

队

成

员

6.主要教学改革与研究论文、专著及主编或参与编写的教材

类别	论文题目、专著名称/教材名称	期刊名称、卷次/出版社	署名次序	时 间
主

持

人
团

队

成

员

7.教学获奖、成果推广应用及同行评价情况

（含主持人和团队成员）

8.指导、培养青年教师情况

（含主持人和团队成员，限填800字以内）

9.工作室近期教学改革设想

（限填500字以内）

科研工作情况

科

研

简

况	（介绍主持人和团队成员的主要科研情况，限填800字以内）
工

作

室

科

研

成

果

汇

总	出版专著（译著等） 部。
获奖成果共 项；其中：国家级 项，省部级 项。
目前承担项目共 项；其中：国家级项目 项，省部级项目 项。
主

持

人

代

表

性

成

果	序号	成果（项目、论文、专著）名称	项目来源,发表刊物,出版单位，科研经费、时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）	获奖时间/项目起讫时间	署名次序/项目本人承担工作
团

队

成

员

最

具

代

表

性

成

果

（限填6项）	序号	成果（项目、论文、专著）名称	项目来源,发表刊物,出版单位，科研经费、时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）	获奖时间/项目起讫时间	署名次序/项目本人承担工作
六、名师工作室建设目标和实施路径

（介绍三年目标任务、工作规划、主要措施、预期成果等，限填2000字以内）

七、名师工作室所在高校支持条件

包括基础设施、经费、活动平台等

八、推荐评审意见

学校教务

部门意见

负责人（签字） 盖章

联系电话： 年 月 日
学校意见

负责人（签字） 盖章

联系电话： 年 月 日
省教育厅

意 见

负责人（签字） 盖章

年 月 日