附件3

湖北名师工作室申报表

(中等及以下学校)

主持人姓名:
现任教学科:
现任教学段:
学校名称（盖章）:
推荐部门（盖章）:

填表时间 年 月 日

中共湖北省委人才办 湖北省教育厅制

填表说明

1. 本表建议用打印方式填写，填写内容应实事求是、层次清晰、内容翔实、文字精炼。

2. 现任教学段请填写：学前教育、小学、初中、高中、中等职业教育、特殊教育。

3. 学校名称按单位公章全称填写。

4. 推荐部门请填写：市州教育行政部门。

5. 出生日期请填写8位数字，如19620101。

6. 政治面貌限填：中共党员、中共预备党员、共青团员、民革党员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派人士和群众。

7. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间为2021年8月31日。

8. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。

9. 表中栏目没有内容的填“无”。

申请人承诺：

本人承诺以下所填内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

申请人（手写签名）：

2021年 月 日

一、主持人基本情况

主持人姓名
出生日期
性别
政治面貌
民族
身份证件类型	( 居民身份证 ( 香港特区护照/身份证明

( 澳门特区护照/身份证明 ( 台湾居民来往大陆通行证 ( 护照
身份证件号码
最终学历

（最终学位）
授予单位
授予时间
参加工作时间
从事中小学教育教学工作年限
专业技术职务

（晋升时间）
行政职务

（任命时间）
固定电话
移动电话
电子邮箱
联系地址、

邮编
何时何地受

何奖励

(限填10项，按重要性排序)	奖励名称	颁奖部门	获奖时间	署名次序
主要学习经历（从专科开始填写）
起止时间	学习单位	所学专业/所从事学科领域
主要工作经历
起止时间	工作单位	所担任的行政职务
学生评价情况(限填400字)

二、团队主要成员情况

序号	姓 名	出生年月	政治面貌	职称/

职务	最终学历/学位	工作单位	学科

专业

三、师德表现情况

师

德

师

风

表

现

（包括主持人和团队成员，限填800字以内）

主

持

人

所

获

相

关

荣

誉	序号	荣誉名称	颁奖部门	获奖时间	署名次序
团

队

成

员

所

获

相

关

荣

誉	序号	荣誉名称	颁奖部门	获奖时间	署名次序
四、教学工作情况

1.主持人主讲课程情况（2015-2021学年）

课程名称	起止时间	课堂教学学时	授课班级	总人数

2.主持人课程研发、教学方式方法

（介绍主持人研发课程及创新教学方式方法等方面情况，限填800字以内）

3.其他教育教学工作

（介绍主持人和团队成员开展班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等情况，限填800字以内）

4.承担重要教学改革项目情况

类别	项目名称	项目来源	经费(万元)	主持/参加	起止日期
主

持

人
团

队

成

员
5.主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材

类别	论文题目、专著名称/

教材名称	期刊名称、

卷次/出版社	署名次序	时 间
主

持

人
团

队

成

员

6.教学获奖、成果推广应用及同行评价情况

（含主持人和团队成员，限填800字以内）

7.实际教学效果

（含主持人和团队成员，限填800字以内）

8.指导、培养青年教师情况

（含主持人和团队成员，限填800字以内）

五、名师工作室建设目标和实施路径

（介绍三年目标任务、工作规划、主要措施、预期成果等，限填2000字以内）

六、名师工作室所在单位支持条件

包括基础设施、经费、活动平台等

七、推荐评审意见

学校意见

负责人（签字） 盖章

联系电话： 年 月 日
县(市、区)

教育部门

意见

负责人（签字） 盖章

联系电话： 年 月 日
市州

教育部门

意 见

负责人（签字） 盖章

联系电话： 年 月 日
省教育厅

意 见

负责人（签字） 盖章

年 月 日