附件2
湖北省银龄讲学计划报名表
姓 名
性 别
照片
民 族
出生日期
健康状况
最高学历
职 称
特级教师

是 否

联系方式
居住地址
原工作单位及职务
教师资格证编号
原任教学段和学科	学段：
学科：
讲学服务县(市、区)	第一志愿
第二志愿
讲学服务

学段
讲学服务学科
是否服从学科学段调剂
个

人

简

历

个人简历填写学习经历和工作经历，学习经历从高中时期填起。

获
奖
情
况	样例：

X年X月，撰写的**教案获**市*等奖；

X年X月，在**市教学比赛中获*等奖；

X年X月，撰写德育论文**，获XX市*等奖。

从高到低列举本人获得的市、州及县（市、区）以上（含）荣誉称号、奖励，不宜超过5项。

简要

业绩

材料	样例：

姓名，性别，民族，**年**月生，政治面貌，原**省**市**县（市、区）**学校教师，教书育人事迹：如曾担任****教师，所带学生成绩****，X年X月开始担任****,教学方面认真负责；X年X月，在****教学综合素质评比活动中获****奖，曾获****等荣誉。

请对教书育人事迹和业务工作经历进行概括，提炼特征。材料总字数控制在400字以内。
本人
签字	签名：

年 月 日
县（市、区）教育局意见	（盖章）

年 月 日

注：1.请按表格要求和样例填写,一式三份，县（市、区）、市（州）、省教育厅各1份。

2.可填报两个讲学服务县(市、区)志愿，后期将根据志愿先后顺序全省统一调配。